Ставте відмітку про виконання   у відповідну колонку.
  у відповідну колонку.
| № з/п | Пункт перевірки | Відмітка | Коментар | |
| Так | Ні | |||
| 1 | Контроль самопочуття: відсутні ознаки перегрівання, слабкості, запаморочення | 
 | 
 | 
 | 
| 2 | Наявна достатня кількість питної води | 
 | 
 | 
 | 
| 3 | Одягнений легкий спецодяг, придатний для роботи в спеку | 
 | 
 | 
 | 
| 4 | Одягнений головний убір | 
 | 
 | 
 | 
| 5 | Ознайомлений з прогнозом погоди на день | 
 | 
 | 
 | 
| 6 | Наявні засоби захисту від сонця: крем, окуляри, тіньові навіси тощо | 
 | 
 | 
 | 
| ПІБ працівника: __________________________________________ Підпис працівника: _______________________________________ Дата: ____________________ | ||||
