Ставте відмітку про виконання  
  у відповідну колонку.
| 
 № з/п  | 
 Пункт перевірки  | 
 Відмітка  | 
 Коментар  | |
| 
 Так  | 
 Ні  | |||
| 
 1  | 
 Контроль самопочуття: відсутні ознаки перегрівання, слабкості, запаморочення  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 2  | 
 Наявна достатня кількість питної води  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 3  | 
 Одягнений легкий спецодяг, придатний для роботи в спеку  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 4  | 
 Одягнений головний убір  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 5  | 
 Ознайомлений з прогнозом погоди на день  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 6  | 
 Наявні засоби захисту від сонця: крем, окуляри, тіньові навіси тощо  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 ПІБ працівника: __________________________________________ Підпис працівника: _______________________________________ Дата: ____________________  | ||||