Поставте відмітку про виконання  
  напроти того пункту, який виконали.
| 
 Що врахувати під час перевірки  | 
 Відмітка про виконання  | 
 Примітки  | 
| 
 Відповідальні особи  | ||
| 
 Створена служба охорони праці, безпеки життєдіяльності  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Призначені відповідальні за організацію роботи з охорони праці, безпеки життєдіяльності, визначені їхні функціональні обов’язки  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Призначені наказом особи, відповідальні за стан охорони праці у структурних підрозділах, навчальних кабінетах, лабораторіях, майстернях, спортзалах тощо  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Документи  | ||
| 
 Затверджені посадові (робочі) інструкції працівників з обов’язковим блоком питань з охорони праці, безпеки життєдіяльності  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Укладено колективний договір, що містить розділ з охорони праці, безпеки життєдіяльності  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Розроблена програма вступного інструктажу  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Розроблені та переглянуті — раз на п’ять років — інструкції:  | ||
  | 
 
  | 
 
  | 
  | ||