Ставте відмітку про виконання   у відповідну колонку.
  у відповідну колонку.
| Дата перевірки: ___ ______________ 20__ р. Відповідальний: _________________________ Цех / дільниця: ___________________________ 
 | |||
| Пункт | Так | Ні | Коментар | 
| 1. Технічний бар’єр (обладнання, системи безпеки) | |||
| Бар’єр: Газоаналізатор у вибухонебезпечній зоні | |||
| Пристрій має дійсне калібрування | 
 | 
 | 
 | 
| Живлення стабільне, батарея заряджена | 
 | 
 | 
 | 
| Немає видимих пошкоджень корпусу або датчиків | 
 | 
 | 
 | 
| Результати вимірювання відповідають фоновим нормам | 
 | 
 | 
 | 
| 2. Адміністративний бар’єр (процедури, документи) | |||
| Усі працівники пройшли інструктаж у встановлені терміни | 
 | 
 | 
 | 
| Належно заповнений журнал інструктажу | 
 | 
 | 
 | 
| Інструкції з ОП зберігаються в доступному місці | 
 | 
 | 
 | 
| 3. Поведінковий бар’єр (людський фактор, дотримання норм) | |||
| Працівники використовують ЗІЗ відповідно до вимог | 
 | 
 | 
 | 
| Працівники мають доступ до необхідних ЗІЗ постійно | 
 | 
 | 
 | 
