Ставте відмітку про виконання  
  у відповідну колонку.
| 
 Дата перевірки: ___ ______________ 20__ р. Відповідальний: _________________________ Цех / дільниця: ___________________________ 
  | |||
| 
 Пункт  | 
 Так  | 
 Ні  | 
 Коментар  | 
| 
 1. Технічний бар’єр (обладнання, системи безпеки)  | |||
| 
 Бар’єр: Газоаналізатор у вибухонебезпечній зоні  | |||
| 
 Пристрій має дійсне калібрування  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Живлення стабільне, батарея заряджена  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Немає видимих пошкоджень корпусу або датчиків  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Результати вимірювання відповідають фоновим нормам  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 2. Адміністративний бар’єр (процедури, документи)  | |||
| 
 Усі працівники пройшли інструктаж у встановлені терміни  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Належно заповнений журнал інструктажу  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Інструкції з ОП зберігаються в доступному місці  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 3. Поведінковий бар’єр (людський фактор, дотримання норм)  | |||
| 
 Працівники використовують ЗІЗ відповідно до вимог  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 Працівники мають доступ до необхідних ЗІЗ постійно  | 
 
  | 
 
  | 
 
  |