Ставте відмітку про виконання 
у відповідну колонку.
|
Дата перевірки: ___ ______________ 20__ р. Відповідальний: _________________________ Цех/дільниця: ___________________________ | ||||
|
№ з/п |
Список питань, що перевіряються |
Позначка про виконання |
Примітки | |
|
Так |
Ні |
| ||
|
1. Стан робочої зони | ||||
|
1.1 |
Робоче місце чисте, зайві предмети відсутні |
|
|
|
|
1.2 |
Поверхня підлоги суха, без слизьких зон |
|
|
|
|
1.3 |
Обладнання розміщене безпечно |
|
|
|
|
2. Засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) | ||||
|
2.1 |
Працівник забезпечений ЗІЗ |
|
|
|
|
2.2 |
ЗІЗ у належному стані |
|
|
|
|
2.3 |
Є місце для зберігання ЗІЗ |
|
|
|
|
3. Електробезпека | ||||
|
3.1 |
Електрообладнання має заземлення |
|
|
|
|
3.2 |
Відсутні пошкодження проводів (розеток) |
|
|
... |
