Ставте відмітку про виконання  
  у відповідну колонку.
| 
 № з/п  | 
 Список питань, що перевіряються  | 
 Позначка про виконання  | 
 Примітки  | |
| 
 Так  | 
 Ні  | 
 
  | ||
| 
 1. Організаційні заходи  | ||||
| 
 1.1  | 
 Особа, що інспектує, має відповідну групу з електробезпеки та повноваження та/або проводить аудит під наглядом оперативного працівника  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 1.2  | 
 Зони виконання робіт огороджені  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 1.3  | 
 Знаки безпеки встановлені  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 1.4  | 
 Безпечний доступ до робочих місць забезпечений  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 1.5  | 
 Додаткові джерела небезпеки (перепади висот, гострі предмети, слизькі поверхні тощо) виявлені. Заходи управління призначені  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 1.6  | 
 Шляхи евакуації вільні  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 1.7  | 
 Наряд-допуск у наявності, відповідає виконуваній роботі, підписаний відповідальними особами. Терміни дії наряду-допуску дотримані  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 1.8  | 
 Принципова електрична схема установки чи обладнання у наявності  | 
 
  | 
 
  | 
 
  | 
| 
 1.9  | 
 Освітленість робочого місця для безпечног...  | |||