Ставте відмітку про виконання  
  у відповідну колонку.
| 
 Дата:  | 
 Час проведення:  | ||||||||||||||
| 
 Місце перевірки:  | 
 Кількість працівників, з якими провели бесіду:  | ||||||||||||||
| 
 Аудитор:  | |||||||||||||||
| 
 Реакція на вашу появу  | 
 Положення працівників (можуть)  | 
 Засоби захисту  | 
 Інструменти та обладнання  | 
 Порядок та процедури  | |||||||||||
| 
 
  | 
 +  | 
 −  | 
 
  | 
 +  | 
 −  | 
 
  | 
 +  | 
 −  | 
 
  | 
 +  | 
 −  | 
 
  | 
 +  | 
 −  | |
| 
 Бажання спілкуватися  | 
 
  | 
 
  | 
 Вдаритися  | 
 
  | 
 
  | 
 Використання ЗІЗ  | 
 
  | 
 
  | 
 Чи підходять для цього виду робіт  | 
 
  | 
 
  | 
 Дотримання правил безпеки  | 
 
  | 
 
  | |
| 
 Зміна пози  | 
 
  | 
 
  | 
 Бути чимось затиснутими  | 
 
  | 
 
  | 
 Чи правильно використовують  | 
 
  | 
 
  | 
 Чи правильно працівники їх використовують  | 
 
  | 
 
  | 
 Дотримання стандартів  | 
 
  | 
 
  | |
| 
 ...  | |||||||||||||||