Ставте відмітку про виконання   у відповідну колонку.
  у відповідну колонку.
| Дата: | Час проведення: | ||||||||||||||
| Місце перевірки: | Кількість працівників, з якими провели бесіду: | ||||||||||||||
| Аудитор: | |||||||||||||||
| Реакція на вашу появу | Положення працівників (можуть) | Засоби захисту | Інструменти та обладнання | Порядок та процедури | |||||||||||
| 
 | + | − | 
 | + | − | 
 | + | − | 
 | + | − | 
 | + | − | |
| Бажання спілкуватися | 
 | 
 | Вдаритися | 
 | 
 | Використання ЗІЗ | 
 | 
 | Чи підходять для цього виду робіт | 
 | 
 | Дотримання правил безпеки | 
 | 
 | |
| Зміна пози | 
 | 
 | Бути чимось затиснутими | 
 | 
 | Чи правильно використовують | 
 | 
 | Чи правильно працівники їх використовують | 
 | 
 | Дотримання стандартів | 
 | 
 | |
| ... | |||||||||||||||
